Inscriptions Challenge Caen City Paddle


              Inscriptions Challenge  CAEN CITY PADDLE

                                                      Dimanche 8 octobre 2017


NOM : ..................................... Prénom : ............................ Civilité : ..................................

Date de naissance* : ...../....../......... (*avoir plus de 16 ans pour participer)

Adresse : ..................................................................................

Code postal : ............................ Ville : .................................

N° téléphone : .......................... Adresse mail : ..........................

Je soussigné(e) ............................................. m'engage à respecter le règlement de la compétition et certifie savoir nager.

Pour les licenciés :Numéro de licence : ........................ Club : ................................

Inscription - 18€ par personne dont 2€ seront reversés à la ligue contre le cancer.

- 12€ par personne pour les participants en équipage (Dragon Boat).

- Pour les non licenciés : une licence « CANOE OPEN » estobligatoire pour 1€supplémentaire au coût d'inscription de la course.

Licencié :Kayak, Canoë, Stand Up Paddle : 18€ par personne. Dragon Boat : 12€ par personne.

Non licencié : Kayak, Canoë, Stand Up Paddle : 19€ par personne. Dragon Boat : 13€ par personne

Catégorie : Cochez la case de votre embarcation

Embarcations                             Femme                      Homme

Kayak 1p(K1                                    □                                 □          

Kayak 2p(K2)                                  □                                 □                                    

Canoë 1p(C1)                                  □                                 □                                             

Canoë 2 p(C2)                                □                                 □

Equipage Dragon-boat (mixte)                       □

Stand up paddle (SUP)                  □                                 □

Embarcations en biplace, merci d'indiquer le nom et prénom de votre équipier ou équipière : .............

Embarcations Dragon Boat, merci d'indiquer le nom de votre équipage ou du bateau : .......................

Location matériel

Pour les personnes ne bénéficiant pas de matériel spécifique, il est possible de souscrire une location (bateaux, planches, pagaies, gilets).

Cochez le matériel de location dont vous avez besoin :

□ Kayak monoplace (15 €) □ Kayak biplace (20 €) □ Canoë biplace (20 €) □ Stand Up Paddle (15 €)

Bateau fourni avec pagaie et gilet

(pas de location de canoë monoplace - pour la location de Dragon boat, nous contacter au 06 38 63 43 63

Pièces à joindre impérativement pour valider l'inscription

- Fiche d'inscription complétée et signée

- Certificat médical de moins d'un an pour l'aptitude au canoë-kayak ou Dragon boat en compétition (seulement pour les non licenciés FFCK et FFSurf)

- Chèque pour le règlement de l'inscription et de la location à l'ordre du CDCK14 à envoyer à l'adresse suivante : Comité départemental de Canoë Kayak du Calvados Quai Hyppolite Lefèvre 14120 Mondeville.

(un chèque de caution de 50€ vous sera demandé sur place pour le dossard et de 200€ pour le matériel de location)

Droit à l'image :

J'autorise le CDCK 14 à publier des images d'ambiance de la discipline et/ou de moi pour les besoins de communication internes ou externes du CDCK 14 auprès des médias en général et/ou sur tous moyens de communication jugés utiles par le CDCK 14 (site web, presse) DROIT A L'IMAGE et au fichage (base de données) : «Je garde un droit d'accès et de rectification sur l'exploitation de cette fiche conformément à la loi informatique et libertés (1978)».

Date : ...../....../......... Signature :

.